CENTRE MAROCAIN DE PHARMACOVIGILANCE

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DECLARATION D’UN EFFET INDESIRABLE MEDICAMENTEUX
/ PRODUITS DE SANTE

 

PATIENT

 

 Nom: (3premières lettres)
 Prénom: (première lettre)
 Sexe: M   F
 Age :
Poids (kg) :
 Taille (cm) :
 Ville:
 Antécédents :
 Patient hospitalisé à cause de l’effet indésirable :

MEDICAMENT(S), suspects ou non

Dénomination Posologie Voie

Date de début de prise

Date de fin de prise En cas d'arrêt

 Motif de prescription

 

EFFET(S) INDESIRABLE(S)

Effet(s) indésirable(s)      observé(s)

 Date de survenue Date de fin éventuelle

Evolution

(favorable, non encore rétabli séquelle, décès, hospitalisation ou prolongation hospitalisation, inconnue)

Description du cas : clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des troubles en cas de réintroduction du médicament apparenté,…le cas échéant, merci de joindre tout compte-rendu d’hospitalisation ou de consultation et/ou tout bilan  biologique en rapport avec l’effet suspecté.

Profil du déclarant 

E-mail: Téléphone : *

Fait à

, le

 

 

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